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怀疑消化道出血,别忽略这个重要的常规检查

更新时间:2019-05-15 20:31:10  推荐指数:

  有这样一位患者:既往有高血压、高血脂、冠心病病史,就诊时并未出现呕吐或吐血等典型症状,而表现为冷汗、恶心、皮肤灰白、脸色苍白、心率加快等急性周围循环衰竭征象,立刻做相关检查,示心电图正常,休克血压,考虑有效血容量下降。此时,医生还发现患者肠鸣音活跃,肛检有血便,遂行胃镜检查,果然发现患者胃内大量出血。

 怀疑消化道出血,别忽略这个重要的常规检查

  这个病例提示我们,当碰到症状不典型的患者时,若发现肠鸣音活跃,肛检有血便,则很可能为消化道出血。

  消化道出血是消化内科急诊中最常见的症候群,发病率较高,病因较多,病情急,进展迅速,表现为呕血、便血、氮质血症、发热伴腹痛等,如不能及时明确病因,并给予有效的治疗,会对患者生命构成较大的威胁。正因为引起出血的因素很多,我们应该如何防范这些“杀手”呢?

  盘点消化道出血的4大“杀手”

  根据出血部位不同,有上消化道出血和下消化道出血之分。上消化道出血比较多见,多数患者曾有溃疡或肝、胆病病史,或既往有呕血病史,上腹部胀闷、疼痛,或绞痛、恶心、反胃,呕血伴柏油样便,稠或成形,无血块。病因多为胃、十二指肠以及胰、胆、食管等部位病变引起。最常见的4个病因是:

  1、消化性溃疡

  消化性溃疡是胃溃疡和十二指肠溃疡的总称,是一种常见慢性病。胃溃疡好发于中老年患者,十二指肠溃疡以中青年患者居多。两者相比,十二指肠溃疡患者较为多见。

  该类患者80%~90%都有长期规律性上腹疼痛史,并在饮食不当、精神疲劳等诱因下并发出血,出血后疼痛减轻,急诊或早期胃镜检查即可发现溃疡出血灶。溃疡浅时累及黏膜肌层,深则达到肌层甚至浆膜层,引起破溃出血,穿破浆膜层时即引起穿孔。

  2、胃癌

  胃癌引起的上消化道出血多表现为小量呕血或黑便,少数以急性上消化道大出血为首症。这是因为癌组织缺血性坏死,使胃黏膜表面发生糜烂或溃疡,侵蚀血管破溃引起出血。

  注意:对于有上消化道出血且年龄较大的中老年人,尤其是伴有慢性贫血的胃病患者,更应警惕胃癌风险。

  3、门静脉高压

  多因肝硬化引起,伴食管胃底静脉曲张,脾大和腹水,尤以食管静脉曲张最危险。食管、胃底的黏膜因静脉曲张而变薄,同时伴有门静脉压力增高,致使曲张静脉容易发生破裂,从而导致消化道大出血。部分病人因粗糙食物损伤怒张的门静脉,也可能因剧烈活动致腹内压升高而出血。

  另外,门静脉高压还可引起胃黏膜糜烂、消化性溃疡及反流性食管炎,贲门黏膜撕裂综合征等亦能引起出血。

  注意:门脉性肝硬化病人发生消化道出血后,可因肝功能及全身衰竭引起肝肾综合征的形成。

  4、胆道出血

  肝内局限性感染可引起肝内胆管扩张,合并多发性脓肿;脓肿直接破入门静脉或肝动脉分支,导致大量血液涌入胆道,再进入十二指肠。肝癌、肝血管瘤以及外伤引起的肝实质中央破裂(血肿),也可导致肝内胆道大出血。

  下消化道出血患病率虽不及上消化道出血高,但临床亦常见到,诊断较为困难。近年来由于检查手段增多及治疗技术提高,下消化道出血的病因诊断率有了明显提高,急性大出血病死率亦有所下降。

  消化道出血主要危害

  消化道出血的关键是失血,因出血量大引起循环障碍,导致失血性休克,危及生命。其次,呕血的时候,呕出的血凝块或食物残渣,倒吸至气管引起窒息,也是比较凶险的。除上述外,继发性腹膜炎的发病率不高,一旦出现,若不及时救治,也会对患者生命构成威胁。

  少数急性上消化道出血患者并无呕血,发病前及发病时无明显上腹疼痛症状,仅表现为软弱、乏力、心悸,脉细数、出冷汗、血压下降等周围循环不良现象,还有些患者没注意大便颜色,无法提供黑便史,所以贫血患者必须进行潜血试验。

  消化道出血怎样识别

  一般情况下,患者的呕吐物或粪便隐血强阳性,血红蛋白、红细胞计数下降常提示有消化道出血,但必须排除消化道以外的因素。首先应与口、鼻、咽部出血区别;也需与呼吸道和心脏疾病导致的咯血相区别。此外,口服动物血液、栓剂和某些中药也可引起粪便发黑,应注意鉴别。

  对于判断消化道出血的部位,呕血和黑便多提示上消化道出血,血便大多来自下消化道。上消化道大出血可表现为暗红色血便,如不伴呕血,常难与下消化道出血鉴别。而慢性下消化道出血也可表现为黑便,常难以辨别出血部位,应在病情稳定后急诊内镜检查。

  评估出血严重程度和周围循环状态

  每日出血量>5~10ml时,粪隐血试验可呈强阳性反应,每日达50~100ml以上,可出现黑便,胃内积血量达250ml,可引起呕血。短时间出血量超过1000ml,可出现周围循环衰竭表现。

  对上消化道出血的估计,需动态观察周围循环状态,特别是血压、心率。如果患者由平卧位改为坐位,血压下降(>15~20mmHg),心率加快(>10bpm),提示血容量明显不足,是紧急输血的指征,患者红细胞计数、血红蛋白及红细胞压积测定,也可作为估计失血程度的参考。

  怎样判断出血是否停止

  有下列临床表现,应认为有继续出血或再出血,须及时处理:

  ①反复呕血,黑便次数增多,粪便稀薄,伴有肠鸣音亢进;

  ②周围循环衰竭的表现经积极补液或输血后未见明显改善,或虽有好转而又恶化;

  ③红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积持续下降,网织红细胞计数增高;

  ④在补液与尿量足够的情况下,血尿素氮再次升高。

大便隐血检测试剂条
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