上海凯创生物技术有限公司

心肌梗死定位诊断的新见解

更新时间:2019-05-27 14:56:48  推荐指数:

  (一)定位诊断与鉴别诊断:临床中见到某些定位导联出现ST段突然抬高现象时,首先容易考虑的诊断是急性心肌梗死。近年来除了以往较常见的变异性心绞痛之外,要特别注意急性肺梗塞的鉴别诊断。肺梗塞的发病率在增多,其症状和心电图表现欠典型的肺梗塞也日益增多[31,32]。许多急性肺梗塞患者首先表现为心前区疼痛,没有咯血等;心电图首先表现也不是典型的QⅠ、SⅢ、TⅢ异常,而是首先出现定位导联ST段抬高,甚至伴有轻度的心肌酶谱增高。对此应随时提高警惕,对于有DVT或近期手术(包括介入治疗)的可疑患者应该及时进行血气检测和影像学检测。

 心肌梗死定位诊断的新见解:

  (二) 室梗死的诊断:右室梗死的诊断历来比较困难,这是因右室向量经常被较强大的左室向量所掩盖,以及其心电图演变过程较短暂等因素相关。

  单纯右室心梗主要由右室缘支动脉阻塞所致,此时心电图的唯一异常为胸导联V1、V2R~V4RST呈弓背向上型抬高,而且常伴有T波高耸或对称倒置。且在CR4ST段抬高可达1mm以上。CR4导联ST抬高对诊断右室心梗的敏感性为 70 %,特异性为100%。CR4导联ST段抬高表明右室心梗损伤面积达72 %,或累及右室游离侧面[33]。I导联室间隔Q波消失是下壁心梗累及右室的良好诊断指标。同时心电向量图也发现室间隔Q波消失的病例QRS初始向量由向右下转向左上,可能为合并右室心梗时右室除极向量消失的结果。Braat等的研究发现V3R~V6RST段抬高1mm或更高,都是右室心梗的征象[34]。其中V4R敏感性和特异性均为93%。在右胸导联中出现ST段抬高的导联越多,其诊断右室梗死的可靠性就越高。V1、V2导联无梗死改变,V3R~V6R的改变可诊断为右室后壁梗死。

  在急性下壁心肌梗死同时V4R发生改变,右室梗死可能性较大。V4R导联ST段抬高大于1mm对右冠状动脉近端狭窄诊断的敏感性为100%,特异性为82%,准确性为92%;如果无V4RST段抬高,基本可排除右冠脉病变;因为左冠脉回旋支闭塞一般不会引起V4R导联ST段抬高。Coma的研究也表明急性心肌梗死后行多巴酚丁胺实验时,胸导联ST段抬高V2<V1<V3R<V4R者,多存在右冠脉病变;而胸前导联V2>V1>V3R>V4R者多有左前降支病变。

  急性下壁或后壁梗死合并右室梗死的常规12导联心电图改变可以参照如下表现:①ST段抬高Ⅲ导联大于Ⅱ导联(STⅢ/Ⅱ>1)其敏感性为93%,特异性为90%,准确性为91.8%;②STV2下移/ST aVF抬高的比值≤50%,其敏感性为70.97%,特异性为90%,准确性为80. 33%;③出现Ⅱ度以上房室传导阻滞及/或右束支传导阻滞。以上标准综合诊断右室心梗敏感性为96.77%,而任一项改变的诊断特异性为≥ 90 %。认为常规12导联心电图也是诊断右室心梗的可靠方法之一[35]。

  1986年Reddy等[36]的研究提示在急性下壁梗死中,如果V1导联ST段抬高而V2导联ST段压低,往往提示右室心梗。

  室间隔Q波消失对诊断右室心梗近年来的研究表明右冠状动脉病变患者Q波深度减小,右室缺血与室间隔Q波减小高度相关。Yamaki 等最近对陈旧下壁心梗的室间隔Q波的改变进行了分析,通过心电标测和心电向量图,发现I导联室间隔Q波消失的病例右室射血分数减低,右室心肌运动失调的比例增加。从而认为I导联室间隔Q波消失是下壁心梗累及右心室的良好诊断指标。同时心电向量图也发现室间隔Q波消失的病例QRS初始向量由向右下转向左上,可能为合并右室心梗时右室除极向量消失的结果。

心肌钙蛋白I检测试剂
心肌钙蛋白I检测试剂

心梗三合一检测试剂
心梗三合一检测试剂

心肌钙蛋白I-肌红蛋白-肌酸激酶同工酶联合(AMI)定量检测试剂盒
心肌钙蛋白I-肌红蛋白-肌酸激酶同工酶联合(AMI)定量检测试剂盒

部份图片来源网络,如有侵权,联系删除

相关链接