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降钙素原到底是否可以用于指导抗生素使用

更新时间:2021-01-06 11:04:01  推荐指数:

  由美国学者 Huang等发表于NEJM杂志上一项多中心临床研究显示,疑似下呼吸道感染的急诊患者使用PCT指导的抗生素治疗策略相比于常规治疗组不会减少抗生素的暴露。就此研究结果,来自美国的学者就此表达了自己的观点。

降钙素原到底是否可以用于指导抗生素使用

  这是一项多中心、随机对照研究,在美国14家医院进行,从2014年10月至2017年5月。严格遵守肺炎治疗质量标准的情况下,研究者为临床医生提供了关于国家临床实践治疗下呼吸道感染的治疗建议和降钙素原检测的解读。研究者纳入到急诊就诊的初始诊断为急性下呼吸道感染的成年(≥18岁)患者,但尚未决定是否开始或不用抗生素,对抗生素的需求存在不确定性,因此降钙素原数据可能影响处方决策。利用基线特征和公布的标准,将下呼吸道感染的初步诊断最终归类为慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重、哮喘发作、急性支气管炎、社区获得性肺炎和其他。

  患者随机分为降钙素指导组和常规护理组。降钙素原组测量的PCT阈值符合FDA标准,<0.1 ug/L强烈不建议使用抗生素,0.1~0.25 ug/L不建议使用抗生素,0.25~0.5 ug/L建议使用抗生素,>0.5 ug/L强烈建议使用抗生素。

  主要结果是总体抗生素暴露,定义为入组30天内抗生素使用的总天数。主要的安全结果是入组30天内可能归因于下呼吸道感染中使用抗生素的不良结局。次要结果包括急诊时抗生素的处方、至30天时抗生素处方、入院期间抗生素使用天数、入住ICU、30天内再次就诊于急诊,生活质量。

  主要结果

  共1596例患者获得初始的PCT水平,1236 例(77.4%)患者<0.1 ug/L, 230 例(14.4%)患者0.1~0.25 ug/L,50 例(3.1%)患者0.25~0.5 ug/L,80 例(5.0%)患者 >0.5 ug/L。在意向性治疗人群中,初始30天内,PCT组和常规护理组的抗生素暴露无显著差异(平均抗生素暴露时间4.2天vs 4.3天,95% CI,-0.6-0.5,P=0.87)。

  次要结果中,PCT组和常规治疗组在30天内接受抗生素的患者比(57.0% vs 61.8%)、急诊时接受抗生素处方的患者比(34.1% vs 38.7%)、住院患者中抗生素使用平均天数(2.6 vs 2.7天)无显著差异。但是,对于急性支气管炎患者,PCT组急诊被处方抗生素的患者比例低于常规护理组(17.3% vs.32.1%)。

  评论1

  来自威斯康星大学麦迪逊分校的Michael S. Pulia 等认为:Huang等报告根据降钙素原水平指导抗生素处方的阴性结果与我们作为最早应用这一指标的急诊科的经验并不一致。2014年以来,我们已经对超过4000例患者进行了降钙素原快速检测。当无法确定支气管炎或肺炎诊断时,降钙素原对于病毒及细菌感染的鉴别能力就显得十分有帮助。由于上述两种情况均可因病毒感染引起,因此,降钙素原检测结果作为指导,能够显著减少急诊科抗生素的使用。遗憾的是,研究人群中接近半数符合这两种诊断。多数支气管炎患者依从降钙素原指导,急诊科抗生素使用减少14.8%。相反,对于肺炎患者,降钙素原检测结果几乎都被忽视(77.7%的患者降钙素原结果为阴性,但71.9%的患者使用抗生素)。总之,即使多数患者肺炎严重程度指数(PSI)评分提示为低危(60%的患者PSI分级为I或II级肺炎),临床医生并不相信降钙素原结果,这可以解释急诊科用于治疗肺炎的抗生素仅仅减少4.4%的结果。今后的研究应关注于降钙素原检测用于疑似肺炎患者的价值。

  评论2

  美国匹兹堡阿勒格尼总医院的Derek N. Bremmer等认为,Huang等评价了降钙素原指导下呼吸道感染治疗的作用。已有建议将感染性疾病的快速分子诊断方法纳入诊断及抗生素管理措施,但在没有抗生素管理(ASP)的情况下可能无法导致临床获益。在干预组,尽管808例患者中的746例(92.3%)初始降钙素原水平提示无需使用抗生素,但仍有34.1%和57.0%的患者在急诊科及第30天内使用抗生素。这一结果提示,在降钙素原检测结果解读及停用抗生素的决策方面,ASP仍有重要价值。尽管我们也赞同ProHOSP研究中观察到的方案依从性在真实世界中无法实现,但我们仍然相信,积极的ASP(包括前瞻性审核与反馈)具有可行性,我们采取这一策略也获得了成功。因此,研究结论不应当是降钙素原没有意义,而应当是在没有ASP的支持下使用降钙素原可能无法实现预期结果。

  评论3

  洛杉矶市和南加利福尼亚大学医学中心的Brad Spellberg认为:在Huang等的研究中,降钙素原无法减少减少抗生素使用,这一结果与26项随机对照试验的meta分析结果相反。meta分析显示,降钙素原能够减少抗生素使用,避免抗生素不良事件,甚至改善病死率。meta分析显示,对照组86%的患者使用抗生素,中位疗程8天,降钙素原组72%的患者使用抗生素,中位疗程6天。与此相反,在Huang等的研究中,对照组患者接受抗生素治疗的比例异常低(< 62%),在急诊科就诊时仅1/3的患者使用抗生素,中位疗程仅为4天。相比之下,不足10%的加州医院对急性支气管炎患者的抗生素处方率低于62%。因此,我们无法将研究结果推广到多数情况,即基线情况下抗生素使用更为普遍,此时降钙素原的作用更为明显。而且,Huang等的研究中,尽管超过90%的降钙素原结果提示“不鼓励”或“强烈不鼓励”,但多数患者仍在使用抗生素,提示抗生素管理及有关降钙素原的培训不足。

降钙素原(PCT)定量检测试剂
降钙素原(PCT)定量检测试剂

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