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扑灭丙肝的四个维度:患、医、药、卫

更新时间:2020-11-19 11:05:24  推荐指数:

  20世纪60年代,在嗜肝病毒领域,人们先后发现了甲型肝炎病毒和乙型肝炎病毒,也发现,有些疑似因输血感染患上肝炎的患者血液中查不到乙肝病毒抗原,并且此类患者数量越来越多。

  医生们把这种输血后未知病毒引起的肝炎称为输血后“非甲非乙型肝炎”。这个“隐匿杀手”和他的兄弟乙肝病毒一样,特别偏爱瘾君子、母婴、输血者等,借助输血、毒麻药品、污染的医疗器械混入血液中,随血液进入肝脏,到达目的地,在肝脏繁衍生息。与乙肝病毒不一样的是,他并不存在与肝细胞共生的免疫耐受期,只要病毒存在,就有感染。但是人体对他的反应比较弱,人体免疫功能并不能很好攻击,所以感染后人类丝毫未能察觉,甚至在体内生息繁衍十余年才被发现,被发现时往往肝脏已经“一片狼藉”。

扑灭丙肝的四个维度:患、医、药、卫

  科学家们先是对肝炎患者的血液进行了检查,试图发现他们血液中病毒抗原或抗体成分。随后人们尝试使用电子显微镜、人工培养和免疫学等多种方法寻找病毒,均以失败告终。直至1989年,美国科学家利用一种新的技术手段——分子生物学方法,终于找到了这种引起输血后“非甲非乙型肝炎”的病毒基因。由于这种病毒是人类发现的继甲型肝炎病毒和乙型肝炎病毒后的第三种专门感染人类肝脏的“嗜肝病毒”,因此被命名为丙型肝炎病毒。

  随后丙型肝炎病毒的老底被进一步挖清,病毒的结构、复制方式、体外培养等被发现。2011年针对丙肝病毒精准打击的“基因导弹”——直接抗病毒药物(DAAs)问世,丙肝病毒的感染情况或将迎来断崖式的下降?实现天下再无丙肝,基本上等同于消除一个种族,这条路并不好走,除了有好的精准打击武器,还需要汇聚各方面的力量。

  扑灭丙肝的四个维度:患、医、药、卫 一个案件的告破,往往离不开热心群众的警觉与举报、小区街道的治安联防、刑侦人员的精准追捕和政府的大力支持。全面追捕丙肝这个连环杀手,肯定需要我们多方面的同力协作,笔者认为大致分四个维度来。

  患:

  这里的患不仅仅包括已确认的现症感染者,还包括已感染但未筛查出来的患者以及容易感染HCV的高危人群,未被感染的需要做好预防措施,防止被“丙肝”盯上。

  首先,需要给患者科普的是丙肝的传播途径。丙肝的主要传播途径有:血液传播、经破损的皮肤黏膜传播、性传播、母婴传播和其他传播途径。

  血液传播途径自从1993年对献血员筛查丙肝抗体后,该传播途径已得到明显控制,但是大量输血和血制品仍有可能感染丙肝,因为部分患者产生丙肝抗体时间较长,或者甚至无法产生抗体。

  经破损的皮肤黏膜传播是目前最主要的传播途径之一,具体包括:共用注射器或针头注射药品或毒品,未经消毒的牙科器械和内镜、侵蚀性操作、针灸等;此外共用剃须刀、纹身、打耳环孔也是潜在的传染途径。

  任何经血液传播的疾病都能通过性传播,与HCV感染者性交或者有多个性伴侣或男男性行为者危险性较高,同时伴有其他性传播疾病(尤其是HIV)的患者感染风险更高。

  与乙肝一样,丙型肝炎也可以母婴传播,丙肝阳性的母亲传染给新生儿的危险性为2%。最后,仍有部分散发性HCV感染者的传播途径不明。

  其次,有了对传播途径的了解,我们大致可以知道哪些是HCV感染的高危人群。

  1993年前有输血史或使用血制品史者

  静脉吸毒者

  具有医源性暴露史,包括外科手术、透析、不洁口腔诊疗操作、器官移植等

  具有职业或毒品其他原因(纹身、穿孔、针灸等)所致针刺伤史

  具有高危性行为史,如有多个性伴侣或男男性行为者

  HCV感染者的性伴侣及家庭成员

  HIV感染者

  HCV感染的母亲所生的子女

  同时,不需要过于恐慌的是,接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共用餐具和水杯、无皮肤粘膜破损接触及其他无血液暴露的接触情况下一般不传播HCV。知晓了传播途径和高危人群之后,人们就应该知道合理规避的措施,如不共用注射器、性交时戴避孕套、到正规牙科诊所就诊、爱美的小伙伴在穿耳洞、纹身、纹眉的时候选择消毒合格的机构...

  中国HCV感染相关肝癌的发生率呈上升趋势。对于现症感染者,毫无疑问,需要及早治疗。

  最后,患者需要做的是:早筛查、早诊断、早治疗。

  医:

  患者的力量在疾病面前是很有限的。消除丙肝,医护工作者应站在第一线,我们需要首先做好的是诊断、治疗和随访。

  常见丙肝病毒引起的肝内表现如肝炎、肝硬化、肝癌,对于广大消化和肝病医生已经不再陌生;肝外表现如冷球蛋白血症、肾小球肾炎、结节性多动脉炎、慢性荨麻疹等多样,但相对少见,笔者后续对丙肝肝外表现单独做一篇论述。我们先来看我们常用的检测手段——三驾马车。

  HCV血清学检测和HCV RNA定量检测

  基因型和耐药相关基因检测

  肝纤维化无创性诊断

  HCV血清学检测和HCV RNA定量检测主要回答丙肝病毒感染状态的问题。丙肝病毒抗体(抗HCV)是一个初筛实验,感染后4-32周逐渐出现,丙肝病毒被清除后仍可持续存在数年。HCV-RNA定量检测既是确诊丙型肝炎感染的依据,也是是评估抗病毒药物疗效的重要指标。HCV-RNA是丙肝病毒复制的指标,丙肝病毒被清除后,HCV-RNA会检测不到。丙型肝炎病毒指标检测的临床意义如下表。

表1:丙型肝炎病毒指标检测的临床意义
表1:丙型肝炎病毒指标检测的临床意义

  基因型和耐药相关基因检测主要涉及治疗方案的制定。随着泛基因型DAA(直接抗病毒药物)应用,基因型对方案选择的作用有可能逐渐不那么重要,2018WHO指南甚至推荐治疗前无需基因型检测。耐药相关基因检测主要检测有无治疗靶点耐药相关突变位点。

  肝纤维化无创性诊断主要帮助判断是否存在肝硬化或纤维化,以及用于疗效和预后的评判。主要有血清学的APRI评分、瞬时弹性成像和影像学检查。成人中APRI评分>2,预示患者已经发生肝硬化。肝硬度测定值(LSM)≥14.6kPa诊断为肝硬化。

  关于治疗:在DAA(直接抗病毒药物)上市以前,PR(聚乙二醇干扰素联合利巴韦林)治疗一直是各大指南推荐的首选方案,由于PR治疗的耐受性低和不良反应发生率高,目前PR治疗已经不再被各大指南推荐。丙型肝炎DAA的出现颠覆了慢性丙型肝炎(简称慢丙肝)的治疗模式,在全球已经替代干扰素成为慢丙肝的标准治疗方案。

  直接抗病毒药物(DAAs)方案的优势如下表:

 DAAs优势
表2: DAAs优势

  目前国内主要已获批的DAAs治疗方案如下表:

主要DAAs方案
表3:主要DAAs方案

  注:表中信息参考药物说明书,基因型、肝硬化状态等因素导致不同人群存在疗效差异,SVR率为整体估算值,不同方案的SVR不宜用于直接比较

  所谓大道至简,复杂的事情简单做,简单的事情重复做,重复的事情认真做,只要认真,离消除丙肝就不远了。2018WHO指南推荐的主流方案为:索磷布韦/维帕他韦、索磷布韦+达拉他韦以及Glecaprevir/Pibrentasvir方案。而随着索磷布韦/维帕他韦(丙通沙®)的上市,我国慢丙肝的治疗已进入泛基因型DAA时代。索磷布韦/维帕他韦(丙通沙®)是WHO(世界卫生组织)2018、EASL(欧洲肝病研究学会)2018 、AASLD(美国肝病研究学会)2018等国际权威丙肝防治指南一致推荐的泛基因型DAA方案。WHO指南更是推荐应用泛基因型DAA方案时无需检测HCV基因型,为慢丙肝提供了简单、便捷的治疗方案。

  在泛基因型DAA方案的普及下,丙肝的治愈率大大提高,然而大多数患者是有症状才就诊,或是在非专科疾病就诊过程中筛查发现,整体而言丙型肝炎就诊率低、非专科医生认知度低。所以除了诊断、治疗和随访,我们应该主动出击,延伸到预防和筛查。此前划重点的HCV感染的高危人群就是我们重点的筛查对象。预防方面,目前尚无有效的预防性丙型肝炎疫苗,我们的措施是严格筛选献血员、推行安全注射和标准预防、规范进行有创性操作、对HCV阳性的孕妇避免羊膜腔穿刺等,此外宣传和健康教育也十分重要。

  药:

  这里的药是指的制药企业以及药物可及性。毫无疑问,治疗才是最好的预防,针对“传染源”的治疗才是最好的预防。拥有利器DAA,药物的可及性成为重要的问题。所幸的是DAAs已经在中国陆续上市,但是药物对广大老百姓而言并不便宜,目前大部分没有进入医保。

  有了众多的药物,起码从技术层面已经解决治疗问题,可以全面覆盖基因型、肝硬化失代偿、终末期肾病。在药物研发、药物临床试验的铺开、药品加快审批下,基本上医生手中的武器可谓十八般武器俱全,用好这些武器足以让医生御敌的时候成竹在胸。

  最近,新版国家基本药物目录公布,索磷布韦/维帕他韦(丙通沙®)是唯一一个纳入该目录的口服直接抗病毒的丙肝药品,用于治疗基因型1-6型的慢性丙肝患者,有助于解决丙肝公共卫生问题。

  卫:

  大约1000万人患有丙型肝炎,可以说中国每1万平方公里上就站着一个丙肝患者,面对如此庞大的患者,光靠患者的合理预防、医生对有症状求诊患者的治疗、诸多药物的使用显然是不足够的。HCV感染数量的锐减既要减少增量也要去库存,其断崖式下降需要全面发现新病人,需要公共卫生事业系统的支持,需要政府政策的扶持,需要更高层面更高视野的战略布局。国家发布了《中国病毒学肝炎防治规划(2017-2020年)》,WHO也发布了《全球卫生部门病毒性肝炎战略》,在2018年国家卫生计生工作重点任务第2条预防控制重大疾病中强调,启动实施中国2035年终结结核病和2030年消除丙型肝炎危害两大行动,相信在WHO、政府机构、医务工作者、制药企业、患者/高危人群的同力合作下,天下再无丙肝的梦想能很快照进现实。

丙肝抗体检测试剂
丙肝抗体检测试剂

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